અમદાવાદની આ હોસ્પિટલ્સમાં કેશલેસ હેલ્થ વીમાનો દાવો બંધ કરાયો, જાણો શું છે વિવાદ

Cashless health insurance claim: અમદાવાદમાં આરોગ્ય વીમા પોલિસીધારકો માટે એક મહત્વપૂર્ણ મુદ્દો ઉભો થયો છે.

અમદાવાદ હોસ્પિટલ અને નર્સિંગ હોમ એસોસિએશન (AHNA) એ જાહેર કર્યું છે કે, શહેરની હોસ્પિટલો ટાટા AIG, સ્ટાર હેલ્થ અને કેર હેલ્થના કેશલેસ દાવાઓ પર પ્રક્રિયા કરશે નહીં.

આ નિર્ણય હોસ્પિટલના મનસ્વી ડિલિસ્ટિંગ અને જૂના સારવાર દરો અંગેની ફરિયાદોને કારણે આવ્યો છે.

AHNA ના પ્રમુખ ડૉ. ભરત ગઢવીએ આ ચિંતાઓ પર પ્રકાશ પાડ્યો છે. તેમણે ચેતવણી આપી કે, જો વીમા કંપનીઓ આ મુદ્દાઓનું તાત્કાલિક નિરાકરણ નહીં લાવે, તો સમગ્ર ગુજરાતમાં આ વીમા કંપનીઓ સાથે કેશલેસ સમાધાન બંધ થઈ શકે છે.

આ પરિસ્થિતિ ચાલુ રહી છે, છેલ્લા એક વર્ષથી આ વીમા કંપનીઓ સામે અસંખ્ય ફરિયાદો મળી રહી છે.

આરોપો પર વીમા કંપનીઓનો પ્રતિભાવ - વીમા કંપનીઓએ AHNA ના દાવાઓનો વિરોધ કર્યો છે, તેમને અપ્રમાણિત અને ભ્રામક ગણાવ્યા છે. તેઓ દાવો કરે છે કે, AHNA એ સીધો સંપર્ક કરવાનો પ્રયાસ કર્યો નથી.

સ્ટાર હેલ્થે જો પ્રતિષ્ઠાને નુકસાન ચાલુ રહે તો AHNA સામે સંભવિત કાનૂની કાર્યવાહીનો ઉલ્લેખ કર્યો છે. ટાટા AIG એ અગાઉ સમાન કાનૂની પગલાં લેવાનું વિચાર્યું હતું.

ટાટા એઆઈજીએ જણાવ્યું હતું કે કેટલીક હોસ્પિટલોને છેતરપિંડીની પ્રવૃત્તિઓને કારણે ડિલિસ્ટ કરવામાં આવી હતી.

તેમણે પોલિસીધારકોને પ્રીમિયમને અસર કરતા વધતા ખર્ચથી બચાવવા પર ભાર મૂક્યો હતો. તેમનું ધ્યાન પોષણક્ષમ દરે અવિરત આરોગ્યસંભાળ સુનિશ્ચિત કરવા પર રહે છે.

ફરિયાદો અને ફરિયાદો - IRDAI હેન્ડબુકના ડેટા મુજબ 2023-24માં આ વીમા કંપનીઓ સામે મોટી સંખ્યામાં ફરિયાદો નોંધાઈ હતી.

સ્ટાર હેલ્થને 16,603 ફરિયાદો મળી હતી, જે તમામ વીમા કંપનીઓમાં સૌથી વધુ હતી. CARE હેલ્થને 6,492 ફરિયાદો મળી હતી, જ્યારે ટાટા AIG ને આ જ સમયગાળા દરમિયાન 3,792 ફરિયાદો મળી હતી.

સ્ટાર હેલ્થે ગુજરાતમાં કેશલેસ સેટલમેન્ટમાં વિસંગતતાઓ નોંધી હતી, પરંતુ અમદાવાદ અને સુરત જેવા શહેરોમાં સેવાઓ સરળતાથી ચાલુ રહેવાની ખાતરી આપી હતી.

છેતરપિંડીવાળા પેટર્ન ઓળખવા છતાં ગ્રાહકો માટે કોઈ વિક્ષેપ નહીં આવે તેવો તેમણે પુનરોચ્ચાર કર્યો હતો.

કેશલેસ સમાધાનના પડકારો - IRDAI ડેટા દર્શાવે છે કે ગુજરાતમાં ફક્ત 29.43% દાવાઓ રોકડ વિના પતાવટ કરવામાં આવ્યા હતા, જે રાષ્ટ્રીય સરેરાશ 60.60 ટકા છે.

રાજ્યમાં વળતર પદ્ધતિની પતાવટ નોંધપાત્ર રીતે 67 ટકા છે, જે રાષ્ટ્રીય સરેરાશ 36.68 ટકા છે.

નેટવર્ક હોસ્પિટલોની અછત આ સમસ્યાને વધુ તીવ્ર બનાવે છે. એપ્રિલ 2025 સુધીમાં, ટાટા એઆઈજી પાસે અમદાવાદમાં 310 નેટવર્ક હોસ્પિટલો હતી, પરંતુ 25 ને બાકાત રાખવામાં આવી હતી અથવા બ્લેકલિસ્ટ કરવામાં આવી હતી.

આના પરિણામે કેશલેસ સેટલમેન્ટ માટે આશરે 23,271 રહેવાસીઓ દીઠ એક નેટવર્ક હોસ્પિટલ છે.

નેટવર્ક હોસ્પિટલ ઉપલબ્ધતા - CARE હેલ્થના નેટવર્કમાં 174 હોસ્પિટલોનો સમાવેશ થાય છે જેમાં 104 બાકાત અથવા બ્લેકલિસ્ટેડ છે, જે 41,461 લોકો દીઠ એક હોસ્પિટલ બરાબર છે.

સ્ટાર હેલ્થ 238 નેટવર્ક પ્રદાતાઓની યાદી આપે છે, પરંતુ 43 હોસ્પિટલોને બાકાત અથવા બ્લેકલિસ્ટ કરે છે, જે 30,311 વ્યક્તિઓ દીઠ એક હોસ્પિટલ ઓફર કરે છે.

વીમા કંપનીઓ અને હોસ્પિટલો વચ્ચે ચાલી રહેલા આ વિવાદને કારણે પોલિસીધારકોને કેશલેસ સેવાઓનો ઇનકાર કરવામાં આવે ત્યારે અસુવિધા થાય છે.

પોલિસીધારકોને કેશલેસ સુવિધાઓની ઍક્સેસ જાળવી રાખવા માટે IRDA દખલ કરશે કે કેમ તે અનિશ્ચિત છે.

English summary

Cashless health insurance claims have been stopped in these hospitals in Ahmedabad, know what is the controversy